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脑外伤出血脑积水怎么治疗?专家:查明积水原因分型选择内镜或分


    脑积水是神经外科古老的争议话题,早在2500年前就有文献记载。同时也是神经外科现代争论焦点,直至今日也没有彻底根治的办法。只有正确认识脑积水,选择适宜的治疗方法才能获得较好的效果。事实上,脑积水并不是一个独立的疾病,它是脑脊液循环障碍的一种表现,神经系统多种疾病包括外伤、感染、肿瘤、畸形、脑血管病等都可以导致脑脊液循环障碍而表现为脑积水。近年来,脑外伤后脑积水的发病日益增多,其发病率为外伤后1.3% ~8%。是脑外伤长期昏迷、病情加重、致伤、致残甚至死亡的重要原因之一。
 

 
    近日,在航空总医院微信公众号上,有一位外地患者家属向神经外四科肖庆主任寻求合理的治疗方案。据患者家属称,他的一个亲戚,16岁,男孩。2017年元月23日早晨突发病,剧烈头疼后昏迷。到当地县医院CT检查小脑出血和蛛网膜下腔出血。速转武汉某医院神经外科ICU。当天下午四点半手术室进行血肿清理。其后行血管造影,发现动静脉血管畸形,并做畸形血管切除术,术后感染金萄菌,又做了清创手术。控制金葡菌后又感染克雷伯肺炎球菌。
    2017年4月1日CT检查有脑积水,进行腰椎穿刺,反复多次。后三次检测无细菌感染。5月22日做脑室腹腔分流术。出院后复查多次,恢复比较好。“这个病例您们医院可以通过内镜治疗吗?”
    航空总医院神经外四科肖庆主任认为,一般来说,大多数脑积水患者(1岁以内先天性脑积水外)可以选择神经内镜疏通阻塞或第三脑室造瘘术治疗脑积水,不仅免除分流管带来的不便,也避免分流管带来的感染和一些并发症。但具体能否行三脑室造瘘术,需要检查后才能确定。如果感觉不适或有异常,建议患者到航空总医院神经外科做检查,以便制订合理的治疗方案。
 
脑积水治疗强调个性化,要根据积水原因类型选择
 
    早在2010年9月18日,好大夫肖庆网上就有一位脑外伤患者家属咨询。患者家属说,3岁半女儿不小心从板凳上摔了下来,摔到了后脑。9月10号是晚上,孩子哭的厉害,妈妈把她哄睡了,也没有太在意。9月11号半夜老是说头痛。9月12号去了患者所在市中心医院做了CT。医生说枕骨骨折,脑内出血。住院输液3天,觉得小孩没有事了就出院了。出院当天又做了CT说骨折血肿,有脑积水。在家里小孩没有什么异常,能玩能吃。“我想了解一下还需要住院治疗吗?”
 
    航空总医院神经外四科肖庆主任给咨询者解答,他认为,脑积水的治疗强调个性化,也就是根据积水的原因、类型及程度选择不同的治疗方法,多数需手术治疗,可选择脑室-腹腔分流术,但术后容易并发分流不足、分流过度、分流管梗阻及感染等;有条件的也可在内镜下微创手术治疗,也就是第三脑室造瘘术,可免除终生带管的烦恼。手术主要是在软性内镜中做。
 
 
    软性内镜是一种新型脑手术工具,其外径仅有3.8mm,相当于筷子粗细。由于其柔软、纤细、灵活的特性,在脑积水的诊断和治疗中有其独特优势,创伤更小,恢复更快,效果更佳。
 
脑积水有几种类型?哪种类型需要治疗?
 
    脑积水产生后,人机体自身的脑脊液循环调节机制将发挥调节作用,会有以下情形:
    第一种情况,脑脊液循环调节机制不能及时有效恢复脑脊液循环平衡,脑积水越来越严重,从而导致脑室继续扩张,脑组织受压变薄,全脑功能受损。此种情况临床上称为进展性脑积水。进展性脑积水需要尽早治疗以解除脑功能受损。
    第二种情况,脑脊液循环通过自身调节机制,在新的状态下能够达到平衡,脑室不再继续扩张,此种情况临床上称为静止性脑积水。临床上常常遇到平时没有任何不适表现,在体检时或是头部受到外伤后做头颅CT检查,结果发现有脑积水或蛛网膜囊肿,往往属于这种情形。静止性脑积水动态观察即可,无需特殊治疗。
    第三种情况,通过脑脊液循环自身调节或神经系统病变本身的康复,使得脑脊液循环得到有效恢复(正常),脑积水可自行缓解。这种情形比较少见。
 
进展性脑积水怎样进行个性化治疗?
 
    一些脑脊液循环路径梗阻引起的脑积水,理想的治疗方法是解除梗阻,恢复脑脊液正常循环。一些脑脊液循环动力不足引起的脑积水,理想的治疗方法是增加脑脊液循环动力。
    解除脑脊液循环路径上的梗阻,目前常用的方法是神经内镜下对梗阻部位进行疏通或造瘘,使其恢复正常脑脊液循环。根据梗阻发生的部位,临床上采用个性化的手术方式,包括室间孔成形、中脑导水管成形、透明隔造瘘、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等。
 
神经内镜治疗脑积水的特点及适应症
 
    神经内镜包括硬质内镜和软性内镜两种,硬质内镜不能弯曲,适合一些脑浅层或直线入脑直达病灶的疾病治疗。软性内镜柔软,可以向任何方向弯曲,在疏通脑脊液循环路径梗阻过程中,软性内镜更灵活,创伤更小,且能够进行更广范围的疏通,效果更好,更有优势。对一些脑肿瘤引起的脑脊液循环通路梗阻患者,在切除肿瘤后软性内镜可以有效恢复脑脊液循环。
 

 
    由于脑脊液循环动力源于血管搏动带动的脑组织搏动,脑动脉硬化或颅内大动脉因颅内蛛网膜下腔炎症、出血等原因导致血管被包裹束缚后可引起脑组织搏动减弱,导致脑脊液循环动力不足而出现脑积水。第三脑室底造瘘术除能解除导水管梗阻,术后基底动脉的搏动直接作用于第三脑室,可以在一定程度上改变脑脊液循环动力,从而缓解脑积水。这是第三脑室底造瘘可以用于部分非梗阻性脑积水治疗的原因所在。
    神经内镜手术治疗脑积水类似日常生活中的疏通下水道,但需要神经内镜设备及内镜技术。大部分脑积水患者通过上述方法可以使病情得到缓解或控制,但仍有部分患者由于脑脊液循环路径梗阻复杂,难以全面疏通,或脑脊液循环动力无法有效恢复,手术效果不佳。这种情况下可通过脑脊液分流手术来解决。
 
脑积水分流术特点及影响因素
 
    脑脊液分流手术是把脑室中的脑脊液通过分流管导入腹腔、胸腔、心房或膀胱等部位,由这些部位来处理过多的脑脊液,临床上以脑室-腹腔分流较为常用。恰似“南水北调”工程。脑脊液分流手术操作简单,无需特殊设备,国内目前多数县级以上医院即可完成手术。分流术存在的弊端,一是感染,二是导管堵塞,三是一些并发症。
 
    影响分流手术成功的因素较多。首先必须保证分流系统畅通有效,分流管堵塞、感染、移位或包裹,常常影响分流效果。其次是分流压力的正确选择,选择分流压力应充分考虑脑脊液循环的自身调节机制,纠正其“失代偿”部分,避免矫枉过正,拔苗助长。为了追求近期效果而采用过度分流,导致裂隙脑室,会削弱脑脊液对脑组织的营养、支持、保护作用,同样会给患者带来痛苦。
 
    肖庆主任提醒:不管哪种治疗方式,都不是一劳永逸的,也就是都有“复发”的可能。内镜下疏通脑脊液循环通路梗阻后有再次梗阻的可能,脑脊液分流术后分流管堵塞也一直困扰着患者和医生,直至今日仍无法“根治”。因此,脑积水治疗是一项长期艰苦的事情,治疗强调“终身治疗”。术后如果有特殊情况,应及时向曾给予治疗的医生说明情况,或就医时告知医生曾做过脑积水手术,以便于医生诊断。 (东方红星 文/李烈;资料来源:微信公众号“功能神外中心”、好大夫-肖庆网,航空总医院神经外科)
 
    专家介绍
 
    肖庆 主任医师,神经外科学博士,博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任,神经内镜专家。
    擅长:神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗,尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病,包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿,特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。
 
    北京航空总医院神经外科 咨询电话:010-69578233

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