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脑脓肿术后脑积水,脑脊液蛋白高可用内镜术治疗吗?


    脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成,少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致,病原可分为耳源性、鼻源性、血源性、隐源性或损伤性。临床表现可因脓肿形成的快慢、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同,主要表现为隐性感染、颅内压增高及脑局灶性症状和体征。在任何年龄均可发病,以青壮年较常见,11岁以下占14%,11~35岁占67%,36~55岁占17%,56岁以上占1%。
 
    脑脓肿的治疗方法有抗菌药物、脓肿腔穿刺、开颅手术切除等,但脑脓肿的治疗不能用统一的标准,需要对患者采取灵活的个体化治疗。脓肿腔穿刺因创伤损伤小,已经成为主流治疗方法,尤其是脑深部或功能区脓肿尤为适用。然而对于有明显颅内压增高的患者或厚壁的多房的脓肿,开颅手术仍应作为首选。一些外伤性脓肿患者多采用开颅手术,能清除可能的异物并封闭可能的瘘口。但脑脓肿术后常出现一些后遗症,常见的有症状性癫痫、脑积水,各种神经系统病残,如肢体瘫痪、失语等。
 
    2019年2月8日,中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科主任肖庆博士在网上接到一位脑脓肿术后脑积水患者家长的问诊,想了解根据孩子的情况用什么治疗方案合适,达到既能治好病又能不给孩子带来损伤或不便。  
 
    病例资料:患者***,5岁儿童,广州人。孩子4岁前身体一直健康,没家族史病。2018年冬天突发感冒,连续发高烧,打抗生素点滴不见好转,一周后到广州的一家医院小儿神经外科就医检查发现孩子患了化脓性脑膜炎,并出现脑脓肿,2018年12月1日做穿刺治疗,12日10日做了脑脓肿切除手术,2019年1月8日复查,磁共振发现脑积水,脑脊液葡萄糖1.9/2.7之间波动,白细胞160-230波动。脑积水药物治疗一个多月,抗感染指标仍然不正常,其间做了4次腰大池引流。一直静脉注射罗氏芬,1月15日加了斯沃,1月28日斯沃加美平。当地医生说,只能等待白细胞和葡萄糖正常,然后做脑室-腹腔分流。家人了解到分流术并发症较多且要在体内埋管子,而神经内镜技术治疗不要埋管,但不清楚孩子适合哪种治疗方式,因而寻求帮助,希望孩子早点康复。 
 
    肖庆主任看到患者的介绍和提供的部分病例资料,分析认为,孩子目前颅内感染还没有完全控制。感染后形成的脑积水中脑脊液蛋白仍高,不适合立即做脑室-腹腔分流术。可以做内镜术治疗,但效果相对较差。脑脊液蛋白正常的单纯脑积水,无论分流术还是内镜术,术后效果都会很好。但脑囊肿引起的积液性脑积水,蛋白含量高,情况较复杂,建议携带全部资料来门诊面诊,必要时还要做专项检查。
 
    在感染没有完全控制的情况下,应先行内镜下脑室灌洗,脑室长程外引流,脑室内给药,以此来控制感染。感染控制后根据实际疾病情况,必要时有可能先行脑脊液外引流,然后再考虑分流术或二次内镜术。
 
    脑积水的治疗强调个性化,也就是根据积水的原因、类型及程度选择不同的治疗方法,多数需手术治疗,可选择脑室-腹腔分流术,但术后容易并发分流不足、分流过度、分流管梗阻及感染等,并且需要终身带管;如果现在在内镜下微创手术治疗,则患者无需带管。
 
    软性内镜是一种外径仅有3.8mm的软质管子,相当于筷子粗细。由于其柔软、纤细、灵活的特性,在脑积水的诊断和治疗中有其独特优势,可以顺畅自如地通过脑组织的间隙到达脑深部或结构复杂的部位,创伤更小,恢复更快,效果更佳。不论是疏通中脑导水管还是在囊肿壁造瘘,都灵活方便。
 
    如果脑脊液蛋白含量高,用脑室-腹腔分流术治疗,很容易出现导管堵塞、分流不畅,尤其调压泵更容易堵塞。一旦出现堵管,几乎无法清洗疏通,要么二次更换管子要么彻底拆除,而且管子如果跟脑组织发生胶着黏连,取出管子会对脑组织产生一定的损伤。脑脊液蛋白含量较高时,内镜术治疗也会出现疏通后的导水管再次黏连或已经造瘘的瘘口二次弥合,影响脑脊液循环,不过发生的几率相对小些。因此,多数医生选择体外引流,待蛋白降到正常值再行治疗。前提是确保完全消除颅内炎症,并控制继发颅内感染。
 
    (东方红星 文/李烈;资料来源:家庭医生,百度文库,好大夫网,配图/网络,航空总医院神经外科中心)
    北京航空总医院神经外科 咨询电话:010-88680260 / 15311449806 / 15510250968

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