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脑出血穿刺引流术后脑积水,软性内镜能治疗并清除颅内瘀血吗?


    脑血管病泛指脑部血管的各种疾病,包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动静脉瘘等,引起脑组织的缺血或出血性意外,导致患者的残废或死亡,发病率占神经系统总住院病例的25%~50%。 
 
    近年来,随着生活条件的不断改善,道路交通的发达,路上的车辆越来越多,而交通事故也随之增多,因交通事故脑部受伤而发生脑出血的患者各医院均有且较多见。人们吃的越来越好,活动的时间和空间也越来越少,一些心脑血管疾病如高血压、动脉硬化、脑血栓等原本老年发生的疾病,有的人不到中年就发病,少数30多岁的年轻人也发病。
 
    脑出血穿刺引流不彻底怎样清除?    
 
    脑出血又称脑溢血或出血性卒中,是常见的脑血管疾病,也是高血压较严重的并发症之一,发病率高,病程进展快,致死性和致残率高。春冬季由于气温变化幅度较大,也引起了人体血压的大幅波动,一些有硬化的血管很难适应这一变化而破裂出血;也有些老年人为了锻炼身体,忽视了自身的状况,做一些剧烈的运动引发脑出血;也有些老人节假日过于激动而突然引发脑出血。
 
    人发生脑出血后多数会突然晕倒或昏迷,被送往医院急救。一般认为发病6小时内得到救治,多数不会留下后遗症,被认为是脑出血急救的“黄金时间”,脑出血量少者通常药物治疗,使其慢慢吸收。脑出血量过大,药物不能使其吸收,尤其急性脑出血,往往采用手术清除,较简便快速的方法是脑穿刺引流,但引流也不能完全清理干净。有些脑出血入脑室形成铸型血肿,穿刺术很难清除,而开颅手术风险大,难度高。而且由于脑部暴露较大,很容易引起感染。还有些患者脑出血后并发脑积水。如何治疗才能既安全又高效呢?神经内镜技术很好地解决了这个问题。
 
    2019年2月23日,中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科主任肖庆博士网上接到一位山东的患者家人的问诊。家人称,患者原有糖尿病、高血压,2018年3月做过心脏支架。2019年1月19日突发脑出血昏迷,被120急救车送到当地的市人民医院抢救,穿刺引流,接3条引流管,入住在重症监护室。2月7日全部拆除引流管,2月10发现脑脊液过多,医生采用脑室外引流,每天引流约150毫升左右,近两天量减少约在60-90毫升,脑脊液清澈微黄。医生建议用分流术治疗脑积水,家人了解到手术需要在体内埋管子,而且一直留在体内,很可能会出现感染、堵管、断管等并发症,没有同意。认为脑出血没有清理干净,想用神经内镜清洗并治疗脑积水。通过朋友介绍网上求助肖庆主任。
 
    肖庆主任认为,根据患者目前的情况,神经内镜治疗是比较理想的方式。神经内镜技术属于微创手术,电子神经内镜外径仅3.8mm,镜头柔软,软纤细光滑,可以进入脑室的各个角落,对脑室出血铸型患者可进行快速有效抢救。也可以对脑出血引发的梗阻性脑积水进行有效治疗,而且清除血肿和治疗脑积水可一次手术同步完成。术前需要检查评估,只要患者的各器官系统功能能耐受麻醉和手术,即可进行治疗。
 
    神经内镜技术清除脑出血优势凸显
 
    软性神经内镜通过额部颅骨钻孔即可快捷方便地清除脑出血及残留物,包括第三、第四脑室内的血肿等,手术操作简单,无需术中神经导航、超声等昂贵的医疗设备,可尽早解除脑干受压,恢复脑脊液正常循环,减少脑室外引流及呼吸机的使用时间,从而减少脑室感染、脑积水及各种呼吸机、昏迷相关并发症,患者神经功能快速恢复,缩短住院时间,节省医疗费用。
 
    内镜技术有镜内操作和镜外操作,镜外操作目前应用比较广泛,包括单手操作和双手操作。在一般情况下,单手操作能够满足手术的要求,但在止血时或对重要结构进行操作时,单手不能进行精细的操作,有可能对重要结构造成损伤,或者止血不彻底、损伤重要血管等情况发生。因此,不能达到理想的显微外科操作要求。
 
    脑出血清洗及脑积水治疗都要双手操作。中、重度脑室出血及第三、四脑室铸型的患者,利用双手操作技术可以清除第三脑室内血肿,并将脑室外引流管通过室间孔置入第三脑室内;中央型丘脑出血的患者,可在直视下清除侧脑室和第三脑室血肿后,同时在双极和吸引器配合下清除丘脑血肿,并将引流管置入丘脑血肿腔内。
 
    神经内镜清除颅内血肿,血肿平均清除率在79.2%-95%,且远期预后优良。在术后并发症方面,研究表明内镜辅助下颅内血肿清除术,术后再出血发生率为0%-3.3%,而传统开颅术后再出血发生率为5%-10%。
 
    神经内镜技术如何治疗梗阻性脑积水?
 
    脑积水有先天性脑积水和后天获得性脑积水。先天性脑积水也称婴儿脑积水,多在出生后数周头颅开始增大,一般经3~5个月方逐渐发现,也有出生时头颅即增大。发病原因有多方面,以先天性发育畸形为主要病因,如中脑导水管狭窄及闭塞、小脑扁桃体下疝及第四脑室中孔或侧孔闭锁等。后天获得性脑积水是指脑发育正常,由于外伤、肿瘤、感染等脑病变引发的脑积水,多为梗阻性脑积水,儿童、中青年、老年都可能发病,主要是由于脑室和中脑导水管室管膜的炎症,发生脑脊液通路受压迫阻塞所致。
 
    颅内出血后纤维增生可引起脑积水,少量出血如能及时救治可吸收,一般不会引发脑积水。大量出血加上延误救治,很可能形成血肿或破入脑室形成铸型,导致中脑导水管黏连闭合引起脑积水。出血性脑积水用常规药物、穿刺引流等方法治疗很难清除淤血,清除脑脊液循环通路障碍、阻塞等多数需手术治疗。手术治疗脑积水可选择脑室-腹腔分流术,但容易出现分流管梗阻及感染等并发症,而且分流术无法清除淤血残留,也可能会因脑脊液含蛋白等杂物过多而引起堵管。而神经内镜技术,尤其软性神经内镜,可以先清洗、清除血肿及残留物,随后疏通脑脊液循环通路上的梗阻。
 
    解除脑脊液循环路径上梗阻常用的方法,是神经内镜下对梗阻部位进行疏通或造瘘,使其恢复正常脑脊液循环。根据梗阻发生的部位,采用室间孔成形、中脑导水管成形、透明隔造瘘、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等术式。而一些脑肿瘤引起的脑脊液循环通路梗阻,在切除肿瘤后可以有效恢复脑脊液循环。在第三脑室底造瘘术解除导水管梗阻后,基底动脉的搏动直接作用于第三脑室,可以在一定程度上改变脑脊液循环动力,从而缓解非梗阻引发的脑积水。
 
    (东方红星 文/李烈;资料来源:百度文库,好大夫网,家庭医生,航空总医院神经外科中心)
 
    [专家介绍]
 
    肖庆 主任医师,神经外科学博士,博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任,国内著名神经内镜专家。
 
    擅长:神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗,尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病,包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿,特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等清除治疗。
 
    北京航空总医院神经外科 咨询电话:010-88680260 

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