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脑积水是脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而致颅内脑脊液异常增加


    脑积水是脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而致颅内脑脊液异常增加,超过正常储量,引起脑室系统扩大或蛛网膜下腔扩大等一系列症状表现。典型症状为头痛、呕吐、视力模糊,视神经乳头水肿,偶伴复视,眩晕及癫痫发作。
 
    脑积水一年四季均可发生,在儿童和老年人中多见。可由多种原因引起,常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而形成。儿童多数因先天发育不良或出生时产伤,青壮年脑积水多数为外伤引起脑出血,老年人脑积水多为正常压力脑积水。
 
    脑积水儿童和成年人有别
 
    婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大,前囟紧张饱满,颅缝开裂,头皮静脉怒张,落日目,眼球震颤,斜视,可伴有语言、运动功能障碍,抽搐,智力低下。成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力。
 
    脑积水有静止性脑积水和进展性脑积水。静止性脑积水是指脑积水的发展进程,处于一种静止状态,保持着现有状态不再继续加重。婴幼儿常见,早期可观察治疗或药物治疗,多数不需要手术。主要特点是脑脊液的分泌与吸收趋于平衡已恢复正常,脑室和脑实质之间的压力梯度已消失,脑室的容积保持稳定或缩小,未再出现新的神经功能损害,精神运动发育随年龄增长而不断改善。脑积水静止了不代表病好了,隐患并没有消失,在一定情况下,比如感冒、发热、肺炎、过度运动等等,可突然转变为进展性脑积水并出现高颅压症状。
 
    进展性脑积水有急性脑积水、慢性脑积水。只有慢性轻度无症状脑积水可以观察,中度及以上脑积水以及进展较快有症状的脑积水必须手术。年长儿童及成年人进展性脑积水通常药物不能控制症状发展,只能选择手术治疗。未经治疗的先天性脑积水,虽约有20%可以停止发展,但是约半数患儿一年半内死亡。
 
    正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型,通常年龄大于60岁的男性发病稍多。多发生于慢性交通性脑积水基础,代偿调节功能使分泌减少,部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快,从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大,但脑脊液压力正常或接近正常。CT表现:脑室系统普遍扩大,脑沟加深,但两者不成比例,脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调、尿失禁的三联征,早期治疗可改善症状,提高生活质量。
 
    未出生的胎儿发现脑积水该怎么办?
 
    2019年3月16日,一位河北患者的母亲网上问诊。据描述,母亲怀孕33周,在河北某医院神经外科B超显示胎儿颅内囊肿,处在急性发作期。曾在2018年12月29日做B超检查出现胎儿小脑横切面丘脑与透明隔腔之间无回声区。2019年1月4日做胎儿脑核磁检查,结果是考虑鞍上池蛛网膜囊肿可能性大。2月17日做B超检查发现颅内囊肿和重度脑积水。2019年3月4日做了胎儿脑核磁平扫,发现脑室宽。3月16日又做b超检查,并把影像片拍照上传到网上。母亲不知该怎么办,向肖庆主任求助:孩子出生后是否就可以直接做内镜手术?有其他方法可以控制吗?
 
    肖庆主任网上阅读患者提供的病历资料及检查影像片,根据咨询者所述情况,认为胎儿鞍上池囊肿合并重度脑积水。如果不想放弃孩子,建议出生后尽早给新生儿做全面检查及头颅磁共振检查,尽早治疗,较大限度挽救残留的神经功能。较好尽早携带资料来门诊看一下。孩子出生后能否手术,要根据新生儿的状况,要完善术前检查,综合评估手术风险。限于手术麻醉条件及技术设备,不建议在当地医院手术,较好来航空总医院手术。
 
    成年人脑积水表现出明显症状,选分流术还是神经内镜术
 
    2019年3月22日,一位成年脑积水患者网上问诊。据描述: 偶尔有过150/90的血压,半年前小腿肚有撕裂感,痛且腿软疲惫,多日不见好转,拍片检查发现脑积水。医生建议观察,多走动。半年病情基本稳定,腿软手软始终伴随,偶有头胀头痛,但没有呕吐和尿失禁现象。越来越感觉对事物失去兴趣,记忆严重下降。做过的事转身就不记得了,提醒都想不起来。空间感也差,经常找不到停车的地方,甚至上个厕所出来就走向反方,等等。身体软累,感觉腿迈不开步,好象有筋扯着一样。近期有头胀持续,但不太严重,睡眠好8-9个小时熟睡,测量血压基本不高,其他都还好。曾在上海的一家医院检查后医生建议做分流术。因考虑需要一直带着管子而放弃。现在还能忍受身体上的不适,但害怕逐渐变傻,也怕手术有偏差,变得越来越坏。希望能用内镜技术解决:“如果手术成功我的记忆力和集中力学习能力会回来吗?”
 
    肖庆主任网上阅读患者的病情描述及提供的资料,认为患者正常压力脑积水可能性更大。从所传片子看,幕上脑室系统扩张为主,第四脑室不大,提示导水管狭窄,为较常见的梗阻性脑积水。有明确导水管狭窄的患者可以首先考虑内镜手术,但术前需做脑脊液放液试验,以评估手术效果。
 
    人年龄大了以后多表现为正常压力脑积水。正常压力脑积水手术效果需要综合评估,每个人恢复情况都不一样。放液后见效越快效果越好,起效快慢因人而异。如果放液后没有效果,手术意义也不大。从效果上说无疑是越早越好,但脑积水的治疗效果个体差异较大,与疾病严重程度、治疗时机、术后并发症以及自身恢复状况等多种因素密切相关。70%不需要分流,30%还需要分流手术,极个别还有死亡。一般来说,神经内镜治疗损伤小,相对安全,不至于伤到重要功能区神经。
 
    手术的成功率取决于内镜操作人的技术、设备的科技含量及先进程度、患者的病情及身体状况。由于对操作人员的技术要求较高,多数医院不具备条件和技术。而分流术的技术和条件要求较低,一般县级医院都能做,因此多数患者选择分流术,其实分流手术并不简单,关键问题在术后并发症较多。
 
    梗阻性脑积水治疗是在神经内镜下找到梗阻点并清除梗阻物,使脑脊液循环通路畅通,症状就会随之缓解。但导水管狭窄有的可以扩张,有的不行,应根据术中探查情况确定。做内镜探查是脑室内各个通道都要探查一遍,看有没有病变和梗阻的地方,如果有就解决了。如果导水管黏连闭合,无法疏通,就要考虑造瘘。
 
    正常颅压脑积水适合什么方法治疗?
 
    正常颅压脑积水是发生在成人的一种慢性脑积水,脑室扩大而颅内压力不超过23.9~26.6kPa(180~200mmHg)的交通性脑积水所致的临床综合征。常见病因:蛛网膜下腔出血后、外伤后、脑膜炎后、后颅窝手术后、肿瘤等。发病率随年龄而上升,发病年龄多在20~80岁。临床上较少见,但随着人口老化,发病人数增多,已逐渐受到人们重视。
 
    在手术有效治疗中,以精神状态改善较快,其次为尿失禁,而步态障碍改善较慢。可选择分流术或神经内镜术,脑室-腹腔分流术首选可调压分流管。高龄和全身状态较差患者可选择腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术,较脑室-腹腔分流术更为简便,且可施行局麻。疗效与病因有关,有明确病因者,如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、外伤、颅脑手术后发病者手术效果好;病程短者(半年以内)比病程长者效果好;年轻者比年老者手术效果好。基底池内脑脊液流动完全受阻者疗效较好,有脑萎缩和多发性脑梗塞者,手术疗效差。一般在术后几小时至几日症状开始好转,多数患者可完全逆转。脑脊液恢复循环或分流后,扩大的脑室也略缩小,脑内压下降,机体功能可改善。
 
    (东方红星 文/李烈;资料来源:百度文库,好大夫网,家庭医生,航空总医院神经外科中心)
 
    [专家介绍]
 
    肖庆 主任医师,神经外科学博士,博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任,国内著名神经内镜专家。

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