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颅内感染继发或并发的脑积水怎样治疗?


    春天气温回升,大地阳气上升,万物萌发,欣欣向荣。雨水过后是惊蛰,可闻春雷动,冬眠的动物开始苏醒、出土,病菌微生物开始活跃并大量繁殖。到了清明,雨量增多,湿度增加,百草萌芽,大规模地春耕开始,郊外随处可闻到随风飘来的泥土气息。春天人体内的肝气正旺,但如果冬天保养不当或体质较弱者,春天易生病。
 
    春季是流行传染病的高发季节。由于天气多变,时暖时寒,气候仍然寒冷、干燥。在北方,人们经历了一个漫长的冬天,当春季来临时,人体内环境很难一下子适应外界环境,人体的免疫力相对低下,病菌、病毒等致病微生物趁机而入、侵袭人体,特别容易引起流感、流脑、流腮等呼吸道传染病。发生在脑部的感染被称为颅内感染,春季发病较常见的是流行性脑脊髓膜炎,也称流脑。
 
    流脑是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。发病原因是致病菌由呼吸系统的鼻咽部侵入人体进入血循环,形成败血症,较后局限于脑膜及脊髓膜,形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热,头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征,脑脊液呈化脓性改变。2019年4月8日,中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科肖庆主任接诊了一例颅内感染患者,在当地药物治疗后不久发现脑积水,经当地医生推荐前来就医,已收入住院治疗。
 
    哪些疾病可引起颅内感染?
 
    据肖庆主任介绍,颅内感染主要是指发生在脑部中枢神经系统感染,中枢神经系统感染的疾病有多种,如脊髓炎、脑脊髓炎、脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎、脑炎和脑膜脑炎等,临床以脑膜炎、脑炎和脑脊髓膜炎较常见。病因为各种生物性病原体,包括病毒、细菌、真菌、寄生虫、螺旋体、立克次体等均可侵犯脑或脊髓实质、脑膜和血管,引起急、慢性炎症。
 
    颅内感染任何年龄均可患病,人群普遍易感,春季儿童发病率较高。潜伏期为2~21天,平均6天;前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多急性起病,常见症状包括发热、头痛、呕吐、颈强直、抽搐、失语、偏瘫、共济失调、不自运动、精神障碍、意识障碍和脑膜刺激症等。脑炎患者脑实质损害的表现突出,容易出现抽搐、失语、偏瘫,精神及智能障碍;有些慢病毒感染性脑炎以精神异常为主,表现为注意力涣散、行为奇特、反应迟钝、言语减少、情感淡漠,渐出现缄默、木疆状态、生活不能自理、卧床等。脑膜炎患者的头痛、呕吐、颈强直和脑膜刺激征比较突出,局灶性脑损害的表现常出现在后期。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高,甚至脑疝形成而死亡。病程一般为数日至1~2个月,发现症状应及时积极就医治疗。
 
    颅内感染常见疾病类型特点
 
    常见颅内感染疾病有脑膜炎、蛛网膜炎、脑炎、脑脓肿、脑囊虫、脑梅毒等,病因及症状表现各异,分述如下:
 
    1、脑膜炎。包括化脓性细菌、病毒、结核杆菌、螺旋体、真菌等病原体感染,不论何种病原体所致的脑膜炎,头痛是病人非常突出的临床表现。脑膜炎引起头痛主要是由脑膜受炎症侵犯,发生脑膜、脑组织水肿,炎性渗出,颅内压增高,引起牵涉性头痛;另外炎性渗出物、病原体毒素及感染过程中产生的有害物质可使颅内血管扩张而头痛,还有脑膜本身直接受到刺激,继发颈肌强直收缩,产生头痛。脑膜炎的头痛一般先有发热或者头痛与发热同时出现,头痛在急性期和严重时较剧烈,表现为弥漫性痛,可呈胀痛、跳痛、敲击痛、撕裂样痛,摇头、咳嗽或震动身体都可使头痛加剧,可伴有喷射性呕吐、颈强、颈痛。临床上常见的脑膜炎有急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎。发病急,病情较凶险。 
 
    2、蛛网膜炎。由不同病因引起的非特异性蛛网膜的慢性炎症,一般发生于急性或慢性脑膜炎后,蛛网膜呈弥漫性或局限性增厚,与硬脑膜、软脑膜、脑组织、颅神经发生粘连,又称粘连性蛛网膜炎。由于神经、血管、脑膜的粘连,或脑脊液循环障碍,形成阻塞性脑积水,产生颅高压,进而引起头痛,多为持续性的慢性头痛,颅内压增高明显时,头痛加重。还可伴恶心、呕吐、视乳头水肿。常见的类型有广泛型脑蛛网膜炎、局限性粘连性脑蛛网膜炎。 
 
    3、脑炎。是指病原体侵犯脑实质而引起的炎症,常引起头痛,一方面是脑炎患者多有高热,发热时脑血流量增加,各种病原体的毒素刺激血管,使颅内血管弥漫性扩张,引起血管性头痛;另一方面由于脑实质的炎症,进而发生广泛性脑组织坏死、软化、出血、肿胀、颅内压增高,牵拉了颅内痛觉敏感组织而头痛;另外脑实质的炎症可波及脑膜产生反射性肌收缩性头痛。常见的脑炎有细菌性脑炎、病毒性脑炎 真菌性脑炎、寄生虫性脑炎。病因明确的有流行性乙型脑炎、森林脑炎、单纯疱疹病毒脑炎。
 
    4、脑脓肿。多数出现头痛。一般而言,病原菌以葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌多见。病人多见于青少年及儿童;有全身感染症状,如有畏寒、发热、血中白细胞计数及中性粒细胞比例增高;有剧烈头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等高颅压的表现;有偏瘫、同向偏盲、复语或肌张力减退、共济失调、眼球震颤或表情淡漠、记忆力减退、个性改变等神经精神症状;有耳部或身体其他部位的化脓性感染史。 
 
    5、脑囊虫。是指因猪绦虫寄生于脑部所致。由于人误食猪绦虫的虫卵或肠绦虫患者呕吐时将虫卵逆流入胃,虫卵变成六钩蚴后在十二指肠处钻入肠壁,经过血液循环至全身,遂演变为囊尾蚴,可寄生于皮下组织、肌肉、脑、心、肝、肺及腹膜等,寄生于脑即称为脑囊虫病、脑囊虫病造成头痛主要是由于颅内压增高、颅内的炎症。脑膜受到刺激、蛛网膜粘连进而刺激、牵拉有关神经根如三叉神经根、颈神经根。
 
    6、脑梅毒。梅毒临床较少见,近些年发病率升高。当苍白密螺旋体侵犯了软脑膜和脑实质并导致持续感染,即称为脑梅毒或神经梅毒,可以表现为不同程度的脑膜炎或反应性颅底蛛网膜炎,临床可分为梅毒性脑膜炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆等。常见的症状为头痛,尤其是梅毒性脑膜炎和脑膜血管梅毒两型,有明显的头痛,并伴呕吐及脑膜刺激征,头痛较为剧烈,呈波动性胀痛,可同时有偏瘫、偏身感觉障碍,如麻木、痛觉减退等,同向偏盲、失语,或有局限性癫痫、脑积水。
 
    颅内感染并发脑积水的治疗是神经外科难题
 
    春季流行性脑脊髓膜炎,如果治疗不及时,很容易引发脑脓肿并发脑积水。也有些患者脑出血手术后引发颅内感染并发脑积水,还有一些脑积水脑室-腹腔分流术后或外伤性脑积水脑室外引流术后引发重度脑室感染。由于病原菌多种多样,特别是长期大剂量使用抗生素后常常出现广泛耐药菌株或真菌感染,可表现为脑室内多发分隔,或脑室内积脓,是神经外科临床非常棘手的难治性病症之一。治疗的关键是如何彻底清除脑室内的感染源。
 
    单纯脑室外引流对解决脑室内单纯脑积水效果较好,但对积脓及多发分隔很难有效。通过药敏试验筛选有效的敏感抗生素是治疗成功的关键,同时需加强支持治疗,以增强机体抵抗力。软性内镜下洗脑手术,可以彻底清除脑室内炎性物质及浓汁,可明显缩短治疗时间,降低治疗费用。对于一些重度脑室感染的病人,航空总医院内镜微创神经外科应用电子神经软镜首先打通各个分隔,然后进行脑室内冲洗,即洗脑手术,并清除残余物,可取得满意效果。
 
    颅内感染并发的脑积水,多数因病菌感染炎症引起中脑导水管黏连闭合或狭窄,形成梗阻性脑积水。神经内镜下,根据梗阻发生的部位,采用个性化的手术方式,包括室间孔成形、中脑导水管成形、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等,临床效果较好。对于一些由于感染引起蛛网膜炎症或黏连引起的脑脊液吸收不良或吸收障碍,也可采用脑室-腹腔分流术或腰大池-腹腔分流术治疗。
 
    (东方红星 文/李烈;资料来源:百度文库,好大夫网,颅内疾病文献,航空总医院内镜微创神经外科)
 
    [专家介绍]
 
    肖庆 主任医师,神经外科学博士,博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任,国内著名神经内镜专家。
 
    擅长:神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗,尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病,包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿,特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等清除治疗。

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